فرم درخواست کود - ایران نهاده

کد ملی ( با اعداد انگلیسی وارد کنید)*

تلفن همراه ( با اعداد انگلیسی وارد کنید)*

تایید شماره موبایل

لطفا شماره موبایل خود را جهت تایید در فیلد مربوط به شماره موبایل وارد نمایید .

مشخصات*

نام و نام خانوادگی

نام :*

نام خانوادگی : ( با پسوند و یا پیشوند وارد کنید )*

تلفن همراه 1 (با اعداد انگلیسی بنویسید)*

تلفن همراه 2 (با اعداد انگلیسی بنویسید)

شماره واتساپ

تلفن ثابت

آدرس محل سکونت :

استان:

شهر:

خیابان:

طبقه / واحد / پلاک

دسته اوره مصرفی (کشاورزی ، صنعتی)*

موارد مصرف*

اطلاعات وارد شده در فرم مطابق زیر است : ------------------------------------------------------ {all_fields}

موارد فوق را تایید و امضاء کنید*

سامانه جامع ثبت درخواست کودی یا اخذ عاملیت توزیع